Surat pernyataan tanggung jawab mutlak BLT UMKM
Surat pernyataan tanggung jawab mutlak pemanfaatan bantuan BLT UMKM atau dana BPUM untuk modal kerja.
Alamat (sesuai KTP) : .......................................................................................................
Alamat Usaha : .......................................................................................................
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Pada hari ini ......., tanggal ......, bulan ........, tahun ………… (......,.... ,2020) bertempat di
......., kami yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama (sesuai KTP) : .......................................................................................................
Nomor KTP/NIK : .......................................................................................................
Bidang Usaha : .......................................................................................................
Dalam hal ini
bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa kami adalah
pelaku usaha mikro dengan asset
dibawah Rp 50 (lima puluh)
juta dan omzet dibawah Rp 300
(tiga ratus) juta;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal
kerja, sarana pengembangan usaha dan/atau
penyelamatan usaha;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
4. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan
perbankan lainnya;
5. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat
ini merugikan negara, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan
ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi hukum
apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.
…………, ….. ……… 2020
(ttd dan nama jelas)
