Surat pernyataan orang yang sama

Contoh cara membuat surat keterangan menyatakan orang yang sama

SURAT PERNYATAAN ORANG YANG SAMA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                          :

Tempat/Tanggal Lahir            :

Status Perkawinan      :

Alamat                                    :

Dengan ini sebenar-benarnya bahwa data tersebut diatas adalah benar Orang Yang Sama seperti yang tertulis/ tercantum di dalam KTP Nomor ………………………………. Atas Nama ……………………………… dengan yang tercantum dalam Daftar Keluarga Penerima Manfaat (Daftar KPM) Bantuan Pangan Non Tunai atas nama ………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa mendapatkan tekanan/ paksaan dari pihak manapun juga serta bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain apabila surat pernyataan ini tidak benar.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk pengurusan pemenuhan syarat penerimaan bantuan non tunai.

                                                                                    Kabupaten……………..………….,…./…../2020

                                                                                    Yang Menyatakan

                                                                                                       …………………………..

 

                                                                                    Terdaftar

                                                                                    Nomor:

                                                                                    Tanggal:

                                                                                    Keuchik Gampong ………………………….

                                                                                                                                 Tanda tangan&stempel                                                                                                                                ………………………………